CDC nos planos
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão.
STJ, Súmula 608Saúde suplementar · Negativa de cobertura
O plano negou o tratamento? A Justiça pode garantir em caráter de urgência.
Negativas baseadas em carência, ausência no rol da ANS ou interpretação restritiva do contrato podem ser abusivas. Com o relatório médico em mãos, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar que obrigue o plano a autorizar o procedimento.
Peça ao plano a negativa por escrito.
Negativas frequentes
O plano recusou por algum destes motivos?
- Procedimento fora do rol da ANS.
- Carência não cumprida em situação de urgência ou emergência.
- Doença ou lesão preexistente.
- Medicamento oncológico, de uso domiciliar ou de alto custo.
- Home care, terapias multidisciplinares ou internação prolongada.
- Cancelamento unilateral do contrato durante o tratamento.
Nem toda negativa é abusiva. A análise começa pelo relatório médico e pelo contrato.
Fundamentos
O que protege o beneficiário.
Urgência e emergência
Carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência é abusiva.
STJ, Súmula 597Rol da ANS
O rol é referência básica. Tratamentos fora dele podem ser cobertos quando atendidos os requisitos legais.
Lei 9.656/1998, art. 10, § 13Tratamento em curso
Mesmo com a rescisão do plano coletivo, a operadora deve manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento indispensável até a alta.
STJ, Tema 1.082Liminar
Quando a espera põe a saúde em risco.
Nos casos em que a demora pode agravar o quadro clínico, a ação é proposta com pedido de tutela de urgência. O juiz pode determinar que o plano autorize o procedimento em prazo curto, sob pena de multa.
O documento mais importante é o relatório do médico assistente, com o diagnóstico, o tratamento prescrito, a urgência e as razões técnicas da escolha. Quanto mais completo, mais forte o pedido.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.STJ, Súmula 597
Como trabalhamos
Da negativa à autorização.
- 01
Relatório médico
Orientamos o que o relatório do seu médico precisa conter.
- 02
Negativa e contrato
Reunimos a recusa formal, o contrato e os comprovantes.
- 03
Pedido urgente
Propomos a ação com pedido de liminar.
- 04
Cumprimento
Acompanhamos a autorização e, se necessário, a cobrança de multa.
Quanto tempo leva uma liminar?
Depende da análise do juiz. Pedidos urgentes costumam ser apreciados com prioridade, mas não há prazo garantido.
O procedimento não está no rol da ANS. Desisto?
Não necessariamente. A lei admite cobertura fora do rol quando há comprovação técnica, nos termos da Lei 9.656/1998.
Já paguei do meu bolso. Posso pedir reembolso?
Sim, se a negativa for indevida. Guarde notas fiscais e recibos.
Meu plano é empresarial. Tenho os mesmos direitos?
Em regra, sim. Planos coletivos também seguem a Lei 9.656/1998 e o CDC, exceto os de autogestão quanto ao CDC.
O plano pode cancelar meu contrato durante o tratamento?
O STJ entende que a operadora deve manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento indispensável até a alta, mesmo com a rescisão do contrato coletivo.
Como são cobrados os honorários?
Os honorários são informados antes do início do trabalho e formalizados em contrato escrito, observada a Tabela de Honorários da OAB/BA.
Quem conduz o seu caso
Arthur Campos
Advogado com atuação na defesa do consumidor em Feira de Santana. Cada caso é conduzido pessoalmente, da análise dos documentos ao encerramento do processo, com explicação clara de riscos, prazos e etapas.
OAB/BA 69.519 · Feira de Santana · Bahia
Tenha o relatório médico em mãos e fale hoje.
Envie uma mensagem com o procedimento negado e o motivo informado pelo plano. A análise indica se é caso de pedido urgente.
WhatsApp (75) 99877-7000 · contato@arthurcampos.adv.br
Separe para o atendimento
- Relatório médico detalhado com a prescrição
- Negativa do plano, por escrito ou com protocolo
- Carteirinha e contrato do plano
- Exames e laudos relacionados
- Comprovantes de pagamento das mensalidades